Restoring Dignity (Restaurando la Dignidad)
Please fill out this form and click submit.
Today's Date: (Fecha de hoy)
*
Full Name (Nombre Entero)
*
Referred By (Referido por)
*
Date of Birth (Fecha de Nacimiento)
*
Phone (Teléfono)
*
Email (Correo electrónico)
*
This address will receive a confirmation email
Gender (Género)
*
Please select one option.
Male
Female
Relationship Status (Estado civil)
*
Please select one option.
Single (Soltero/a)
Married (Casado/a)
Divorced (Divorciado/a)
Ethnicity / Race (Etnia / Raza)
*
Please select one option.
White (Blanco/a)
Hispanic or Latino (Hispano/a o latino/a)
Black or African American (Negro/a o afroamericano/a)
American Indian (Indígena americano)
Asian (Asiático/a)
Middle Easter or Pacific Islander (Del Medio Oriente o del Norte de África)
Another Race or Ethnicity (Otra raza o etnia)
Occupation (Former)
*
Closest Next of Kin (Familiar más cercano)
*
Closest Kin's Phone Number (Número de teléfono del familiar más cercano)
*
Picture (Foto)
*
Upload (8MB)
Emergency Needs (Necesidades de Emergencia)
*
Please select all that apply.
Shelter (Refugio)
Rehab (Rehabilitación)
Identification (Identificación)
Grooming
Medical (Médico)
Food (Comida)
Clothing (Ropa)
Waiver: I voluntarily choose to participate in the Restoring Dignity Program and understand that participation may involve certain risks, including the possibility of injury or property damage. By participating, I knowingly assume all risks associated with these activities and agree to hold Christ Fellowship Church, its leaders, staff, and volunteers harmless to the fullest extent permitted by law. (Exención de responsabilidad: Elijo voluntariamente participar en el Programa Restaurando la Dignidad y entiendo que mi participación puede implicar ciertos riesgos, incluyendo la posibilidad de lesiones o daños a la propiedad. Al participar, asumo voluntariamente todos los riesgos relacionados con estas actividades y acepto eximir de responsabilidad a Christ Fellowship Church, sus líderes, personal y voluntarios, en la máxima medida permitida por la ley.)
*
Please select all that apply.
Yes, I agree to participate in The Restoring Dignity Program voluntarily. (Sí, acepto participar voluntariamente en el Programa Restaurando la Dignidad.)
Intaker's Name and Notes
*
Submit
Description
Please fill out this form and click submit.
×
Please Fix the Following
